人身损害赔偿民事起诉状范文(工伤人身损害赔偿民事起诉状)

拿到对方拘留证,损害赔偿起诉书怎么写

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人身损害赔偿民事起诉状 原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。 被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。 诉讼请求: 1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。

2.

本案诉讼费由全部由被告承担。 事实和理由: 应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、 起因、经过,实际损害程度、恢复状

人身损害起诉状

法律分析：人身损害赔偿起诉状：起诉状原告姓名,性别,x年x月x日出生,民族,职业,工作单位,住址。被告姓名,性别,x年x月x日出生,民族,职业,工作单位,住址。诉讼请求1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计xx元、要求被告赔偿原告伤残补助金xx元、本案诉讼费由被告负担。事实与理由何时何地因被告何因造成原告人身伤害,原告于何时在医院住院x天,共花去医疗费x元、护理费x元、住院伙食补助费x元、残疾用具x元,以及原告无法上班所造成的误工费x元。原告受伤后,被告拒不履行赔偿义务,特请求法院判令被告赔偿原告xx元。

法律依据：《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百一十九条 起诉必须符合下列条件：

(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织(二)有明确的被告(三)有具体的诉讼请求和事实、理由(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

第一百二十条 起诉应当向人民法院递交起诉状，并按照被告人数提出副本。书写起诉状确有困难的，可以口头起诉，由人民法院记入笔录，并告知对方当事人。

第一百二十一条 起诉状应当记明下列事项：

(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息(三)诉讼请求和所根据的事实与理由(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。

交通事故车损起诉状

法律主观：

法律客观：

《民事诉讼法》第一百二十一条起诉状 起诉状应当记明下列事项： （一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式； （二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息； （三）诉讼请求和所根据的事实与理由； （四）证据和证据来源，证人姓名和住所。

打架赔偿起诉状怎么写

法律分析：一、人身损害赔偿起诉状要怎么写

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求:要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元；本案诉讼费由全部由被告承担责任。

事实和理由

法律依据：《中华人民共和国民事诉讼法》

第二十八条 因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。

第一百一十九条 起诉必须符合下列条件：

(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；

(二)有明确的被告；

(三)有具体的诉讼请求和事实、理由；

(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

第一百二十条 起诉应当向人民法院递交起诉状，并按照被告人数提出副本。

书写起诉状确有困难的，可以口头起诉，由人民法院记入笔录，并告知对方当事人。

附带民事起诉状

附带民事起诉状范文（一）

原告：瓮xx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，住信阳市xx县xx镇xx村。

被告一：xx县公安局，法定代表人：xxx局长

被告二：xx镇政府，法定代表人：xxx

被告三：余xx，女，汉族，住xx镇xx街村xx队

被告四：任xx，男，汉族，同上

被告五：任xx，男，汉族，同上

诉讼请求：

1、请求确认被告一、二拒绝履行保护原告人身权、财产权的法定职责的行为违法；

2、请求确认被告一、二违法要求原告履行义务；

3、请求撤销原告受胁迫签订的调解协议书；

4、请求被告三返还原告16.5万元的补偿款及利息；

5、请求被告共同承担房屋遭受的损失；

6、请求被告承担律师费用10000元；

7、判令被告赔偿精神损害抚慰金20万元；

8、判令被告承担诉讼费用。

事实与理由：

20xx年xx月20日上午11时许，原告到xx县xx镇街道居委会xx组xx家中行医，像往常一样按规范对xx输液治疗，输液期间任xx因病情转变出现神志不清，呼吸急促等异常，在紧急送往xx镇卫生院抢救后确定因突发脑溢血死亡。

任xx因自身原因突发脑溢血死亡，与原告及xx镇卫生院的诊治无任何因果关系。其家人也认可这一事实欲安葬死者，而死者的弟弟任xx在得知这一情况后，于20xx年xx月xx日以任xx为首的敲诈勒索团伙，纠集几十人，由死者家中移尸至原告家中，用黑白两具棺材摆放，现场非常恐怖，肆意在原告家中乱摆花圈、烧纸烧香、放炮奏哀乐等寻衅滋事活动长达15天之久，原告家人心惊胆战，病号唯恐避之不及，邻居生活亦受到严重干扰，致原告有家不能住，有业不能做。过着寄人篱下、颠沛流离的生活。同时也造成房屋墙体和地坪的严重破坏、墙壁污浊不堪，目前该房屋既不能居住又不能卖，价值一百多万的新房如同废房，对上述违法犯罪行为，原告到公安机关报警，公安局镇政府有关人员到现场后不仅不对医闹人员予以立案追究处理，反而于20xx年xx月xx日在没有任何证据的情况下以涉嫌非法行医罪对原告立案侦查，拘留后报批准逮捕羁押在息县看守所。公安局、镇政府负有保障公民人身权利、民主权利和其他权利的行政职能。在接到公民控告后不仅对控告的情况置之不理，不对违法犯罪者采取任何措施，表现为明显的行政不作为，更严重的是违法公开支持非法医闹，让对方在得到公安局、镇政府怂恿后行为更加肆无忌惮，又无理要求原告予以赔偿，令原告人身、财产、精神遭受到严重伤害，造成巨大损失。为澄清事实真相，洗清不白之冤。原告多次上访并聘请律师帮助，20xx年xx月xx日，在上级政府及有关部门的督促下，xx县公安局才以xx公（治）撤案字[2014]xxxx号撤销案件判决书决定撤销此案，终于为原告洗清冤屈，证明任xx的死亡与原告的诊治无任何因果关系。xx县检察院在收到撤案决定书后正在为检察院的错误批准逮捕进行国家赔偿。

2012年11月28日起，xx县公安局治安中队长李xx、xx镇综治办主任杨xx、xx派出所所长王xx多次到看守所以威胁、恐吓的方法告知原告走法律程序需要10多个月，并说罪行很重需判10余年，让原告尽快与死者家属调解，原告坚决不同意，后来他们又找到在上海的瓮xx（原告的`三弟）商谈，瓮xx不明真相又被公安局和镇政府人员恐吓施压，2013年12月6日在公安局、镇政府及包信镇司法所所长杨xx的主持下，在xx县群工部被迫与对方达成调解协议，被迫将16.5万元补偿款打入杨xx的账户，使原告的财产受到了较大的侵害。这笔补偿款完全是因为被告一、二的胁迫及被告三、四、五的勒索，原告方不得已而交付的，根据《合同法》第54条，因受胁迫而签订的合同属可撤销合同，撤销后原告有权请求被告返还补偿款并承担相应利息。

原告行医多年，医术医德深受乡邻的赞誉。因被冤屈涉嫌“非法行医罪”而错误刑事拘留逮捕，使原告声誉一败涂地、经济一落千丈，为此原告父母几次昏厥过去，妻子精神频临崩溃…原告人身自由权、人格尊严权、名誉权、荣誉权均受到严重侵害，原告有权依法获得精神损害赔偿。

综上所述，被告一、被告二的行政不作为，胁迫原告签协议的违法行为；被告三、被告四、被告五的不当得利及侵权行为均严重侵犯了原告的合法权益。据《民法通则》、《行政诉讼法》等相关法规，特诉至贵院，恳请法院依法查明事实，公正判决。

此致

xx人民法院

具状人：瓮xx

代理人：河南**律师事务所 罗**律师

附带民事起诉状范文（二）

原告人：周国雄，男，47岁，务农，住址：和平县贝墩镇树华村探塘村民小组，联系电话：*******。

原告人：周沐锦，男，57 岁，务农，住址：同上。

原告人：林齐育，男，60 岁，务农，住址：同上。

原告人：凌玉伍，女，70岁，务农，住址：和平县贝墩镇树华村虎岭村民小组，联系电话：*********。

原告人：林德赐，男，72 岁，务农，住址：同上。

原告人：林家礼，男，63 岁，务农，住址：和平县贝墩镇树华村沥背村民小组，。

被告人：和平县贝墩镇树华村委会

法定代表人：周宪国，男，主任。

被告人：周小卡，女，成年，务农，地址： 和平县贝墩镇树华村中片村民小组 。

被告人：周穆平，女，成年，务农，地址： 同上。

被告人：朱秀如，女，成年，务农，地址： 同上。

诉讼请求：

1、判处被告人和平县贝墩镇树华村委会罚金及直接责任人周宪国三年以下有期徒刑。

2、判处被告人周小卡、周穆平、朱秀如、三年以下有期徒刑。

3、判令被告人必须赔偿原告人的林木损失301200 元，各被告人负连带垫付责任。

事实和理由：

座落在和平县贝墩镇树华水库周围的山林，是原告人的自留山（有六份《自留山证》作证），原告人平均山林面积约80亩左右的，共480亩。该山林木已成林，林木的收入，是原告人生活费用的重要组成部分。

2010年5 月31日，和平县森林防火指挥部办公室《关于贝墩树华村2008年1 月1日山火损失的答复》获悉：2008年1月1日11时30分，和平县贝墩镇树华村（树华水库）发生山火，县、镇领导高度重视，亲临现场指挥扑救。在大家的共同努力下，于1月2日11时全面扑灭。1月2日，经和平县林业局技术人员现场监定及和平县公安局森林分局调查核实，此宗山火起火原因是烧草，肇事者是朱秀如、周小卡、周穆平三位女性，过火面积96.6公顷。另和平县林业局在公仆信箱《答复》：“查明该案是因树华水库除险加固工程，村委会聘请当地村民清除水坝杂草施工过程中，燃烧杂草引发森林火灾。”

根据《国家林业局、公安部关于森林和陆生野生动物刑事案件管辖和立案标准》的规定：“ 过火有林地面积为50公顷以上，或者死亡2人以上的，为特别重大案件。”此外就是各省高院结合本省实际情况制定的规定，如江西省高级人民法院、省人民检察院和省公安厅联合制定的于2007年2月1日起执行的《关于办理失火和消防责任事故案件的若干规定》中规定：“（一）过失引起火灾，具有下列情形之一的，应以刑法第一百一十五条第二款之规定，处三年以上七年以下有期徒刑：5、过火林地面积为50公顷以上或防护林、特种用途林10公顷以上。”根据《国家林业局、公安部关于森林和陆生野生动物刑事案件管辖和立案标准》和《关于办理失火和消防责任事故案件的若干规定》，该宗山火过火面积96.6公顷，为特别重大案件，肇事者应处三年以上七年以下有期徒刑。原告人向和平县公安局申请处理、河源市公安局复查、广东省公安厅复核，都以被告人周小卡等三人同时在各草堆进行点火，火点较多，无法查实过失引发山火的直接责任人，不追究她们刑事责任。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条第一款第三项的规定：“自诉案件包括下列案件：（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。”原告人自诉的依据：1、广东省公安厅粤公群复【2011】138号《复核信访事项答复意见书》，能证明不予追究被告人刑事责任；2、《关于贝墩树华村2008年1 月1日山火损失的答复》和和平县林业局在公仆信箱《答复》，能证明被告人失火烧山的罪证。符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条第一款第三项的规定。根据《中华人民共和国刑法》第三十一条的规定：“单位犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员判处刑罚。本法分则和其他法律另有规定的，依照规定。”被告人和平县贝墩镇树华村委会判处罚金及直接责任人周宪国三年以下有期徒刑。

原告人的山林被被告人失火烧毁，平均每人80亩。由于事过多年，现场已破坏，无法评估原有林木的价值，原告人主张按照《河源市区征地管理实施办法》（河府【2005】112号）附表1：《河源市市区统一征地补偿标准》，林地青苗补偿每亩640元，即被告人必须赔偿原告人的林木损失为480元×640元／亩=301200元。

综上所述，原告人的山林被被告人失火烧毁，平均每人80亩，公安机关不予追究被告人刑事责任及原告人有足够证据证明被告人的犯罪事实，符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十条第一款第三项、《中华人民共和国刑法》和第三十一条的规定。特向和平县人民法院提起刑事自诉附带民事起诉，要求和平县人民法院判处被告人和平县贝墩镇树华村委会罚金及直接责任人周宪国三年以下有期徒刑；判处被告人朱秀如、周小卡、周穆平三年以下有期徒刑；判令被告人必须赔偿原告人的林木损失301200 元，各被告人负连带垫付责任。以维护法律尊严，保护原告人的合法权益不受侵犯。

此

呈：和平县人民法院

自诉人：林齐海

**年3月19日

民事起诉状

篇一：民事起诉状范文

原告：胡**，女，汉族，1991年3月2日出生，籍贯：广东梅州市**县**镇 现住：广州市*****301房，电话：0 10000415516

被告： 蔡**，男，汉族，1982年1月9日出生，住址：广东省**县**镇永*街*号。身份证号码：44152*****01091315，联系电话：181221*****

诉讼请求：

1、判决被告返还原告借款98000元。

2、判决被告支付借款利息30000元。

3、判决被告承担本案的诉讼费。

事实与理由：

被告祖籍广东海丰，现住广州越秀区。 2012年1月我和被告在广州相识，后来通过电话联系，唱歌、约会，相互了解了一些情况。2012年3月，双方在广州天河区同居。由于双方接触了解较少，我又年纪尚小，被被告花言巧语所蒙骗，误以为他是家境富裕的老板，对其死心塌地，不惜抛弃几个有多年感情的男友。但是同居后被告的真正面目暴露出来。被告以欺骗无知女性为业，好逸恶劳，以打理生意为由经常在外地出差，对我不理不睬，我和父母一劝他，就遭到他的辱骂和殴打。被告素质低下，脾气暴躁，道德极其败坏，采取卑劣的手段，同居期间经常对我进行身体和精神上的虐待，使我不堪忍受。

原被告相识期间，被告蔡**以生意失败需要周转为由，在2012年7月22日至2013年2月15日期间，向原告胡**借款人民币153000元（拾伍万叁仟元整）。其中转账93000元（玖万叁仟元整），现金60000万（陆万元整）。截止2013年4月21日，被告已归还55000（伍万伍仟元整），仍欠原告胡**98000元（玖万捌仟元整）。针对欠款98000（玖万捌仟元整），原被告于2013年4月21日补充签订了借款协议，约定以人民币98000元为基准，每月按3%作为利息，即为2940元/月。针对尚欠的款项，原被告约定分三期付清：在2013年4月30日之前还款50000元整，第二期2013年5月15日还款48000元整，第三期2013年5月30日归还30000元整；所产生的利息人民币3万元整，借款人应在2013年5月30日支付完毕。

此后，原告一直向被告催促还款，但直至原告向贵院提起诉讼之日，被告都没有再向原告偿还任何借款。原告在此期间多次找被告，要其按约还款，但被告不见踪影，手机也逾半个月无法打通。 后来经过一番查找，发现被告的'真实身份竟是一个专门欺骗女性的骗子，有妇之夫，还育有儿女！当初原告对被告有深厚的感情，为了被告的生意，也为了两人的将来，相信真爱无敌、时间改变一切，所有的付出都会证明是值得的。我于是倾其所有，向亲朋戚友借贷，甚至专门办理信用卡为其透支取现，节衣缩食，这一年期间，面对同事、朋友、家人、其他男友们的不理解，饱尝了人情冷暖，已不记得多少夜，多少次为他流下过多少泪水。

根据《中华人民共和国合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效。但被告在取得借款后，拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第一、第二期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第三期应还款依法构成预期违约。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。

此致

广州市越秀区人民法院

具状人：

年 月 日

篇二：民事起诉状范文

原告：张--，男，汉族，1979 年 5月5 日出生，住址： 泰安市泰山区--街8号，现住泰安市岱岳区--小区3号楼2单元402室。

被告：郑--，男，汉族，1961 年8 月2 日出生，现住泰安市--宿舍楼东单元2层东户，身份证号：3709021961080----

被告：郑--，女，汉族，1967 年 8 月17 日出生，现住泰安市--宿舍楼东单元2层东户，身份证号：37090219670817----

被告：郑--，男，汉族，1985 年 9 月1日出生，现住泰安市--宿舍楼东单元2楼东户，身份证号：37090219850901---- 电话：1361538-----

诉讼请求

1、请求人民法院依法判令被告郑--、郑--立即偿还原告借款 60万元，被告郑--承担连带清偿责任。

2、诉讼及保全费用由二被告承担。

事实与理由

2011年3月10日，被告郑--、郑--向原告借款60万元，约定借款期限2个月，如到期不还，自愿将商场巷---宿舍南楼东单元2层东户93.08平方米住宅一次性赔付给张永，担保人为被告郑--。有字据为证。到期后经原告多次催要，被告均以种种不当理由拒绝履行还款义务，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请贵院依法从速判决。

此致

泰安市泰山区人民法院

具状人：张--

2012年6 月 12日

篇三：民事起诉状范文

原告：张**，女，身份证号码：5102261944121***** ，地址：**市**镇大田村6组80号，现住***老林场，电话：158259***** 。

被告：中国联合网络通信有限公司重庆市合川区分公司，住所地：重庆市合川区南津半南城商业步行街66号3-3，组织机构代码：795873277.

负责人：彭**，该公司总经理。

诉讼请求 ：

一、判令被告与原告张**雇佣劳务关系存在事实。

二、判令被告负责对原告予以伤残鉴定。

三、判令被告对原告辐射职业病鉴定，赔偿另外计算。

四、判令被告赔偿我的多次在工作中的身体损害，一次性赔偿医疗费 1万

元，后续疗费 1万元、住院伙食补助费 5 万元、营养费 5 万元、住院期间护理费 1 万元、护理费 1 万元、误工费： 1万元、交通费 1万元、伤残赔偿金 10万元，后续整容费 15 元、精神损害抚慰金 20万元，合计 61万元。（不含辐射职业病鉴定赔偿）

五、判令被告补发原告2012年1月1日至雇佣关系解除为止之日的工资，以每月最低工资1050元计算，并按《重庆市最低工资保障规定》市政府令第106号规定，欠付时间6个月以上的，向劳动者支付所欠最低工资差额100%的赔偿金。

六、判令被告支付法院要求证人出庭作证的误工费，生活费，车费200元每人。

六、被告承担案件诉讼费。

案由：提供劳务者损害赔偿及劳务报酬纠纷

事实与理由 ；1999年8月，联通合川分公司在华蓥山三汇林场夸寨子山顶修建通信网络基站机房，当时联通合川分公司请我为修建基站工程搬运材料，煮饭等事务，该公司觉得我忠厚老实，于2000年2月，该公司基站房竣工后需要一个能长年累月，坚守不离的人值守人员。当时，该公司基站负责人周涛，周菊，彭京等人都一致认为聘请我最适合，因为我年纪大，一个人在深山山顶静得下心看守，没有哪个年轻人愿意干这样的工作，于是决定我为基站机房作值守员，但该公司负责人提出用工协议以我的儿子王小华的名义签订，由我实际工作，况且当时的这个用工协议也由他人代签，王小华根本还不知道，从那时至今日，我已坚守基站岗位13年多，为了做这份工作，我和我丈夫专门在山脚下搭建了临时的工棚居住，常年无照明电，都是点煤油灯作照明，十多年来吃尽苦头，生活十分艰难。

2001年5月6日，机房天线因雷电击引起的高温灼伤，用去大量的医药费，2011年8月12日 ，为排除机房高温存在的安全隐患而开空调降温，当即空调高温冲击倒地，全身被烫伤，面部毁容，现场目击证人有黄文敏、杨世菊、杨延明、徐育成。该公司恶意拖延抵赖，两次都未予医疗报销，烫伤直到现在都未痊愈，遭遇亲友的嫌弃与疏远，内心难以承受，使我的精神受到无比的伤害。

2013年1月2日下午5：28时，一伙盗贼手持钢钳，钢据锯，手锤等作案钢据，企图盗走机房里的空调，被我即时发现后迅速逃跑，我立即向公安局110报警，三汇镇派出所报了案，在我将空调从室外般进屋内的过程中导致胸部，背部严重挫伤，用去大量的医药费，至今未痊愈，该公司依然恶意拖延抵赖，分文未支付医疗费。

2012年2月7日、2013年8月13日、2013年10月22日，原告先后到北碚第三军医大学第一附属医院就诊诊断为白癜风，烫伤，白癜风，最后一次复查医生告诉我是多次外伤及工作环境辐射有关所致的白癜风，这才知道我的权利被侵害，这是我以前从来不知道的医学常识。

另外，该公司从来没给防辐射衣服穿戴上班，长期接受强度辐射，且经常吃住在基站里面，现在身体有出现眩晕、持续头疼、视力下降、心脏不适、失眠、乏力等现象，越来越严重，疑是辐射职业病。

为了索赔我身体的伤害赔偿，我连续不断的向被告及市、区信访办提出赔偿请求，主张我的权利，却遭到该公司五次报警，把我带回南津街派出所欲以拘留，派出所得知真情，虽然没有拘留我，却给我一张公安局行政处罚单，只有南津街派出所的公章，却没有负责人签字，更没有被处罚人签收。这五次分别是：

2012年3月4日，6月28日，7月22日，10月25日，2013年5月18日。

更为恶劣的是2012年3 月4 日，我在该公司办公室请求伤害赔偿时遭到负责人赵长春对我人身攻击，将我年近70岁的老人推搡倒地，险些丧命，让我的身体与精神遭到严重的人格侮辱。

以上事实足以说明被告与原告雇佣劳务关系存在事实，要求被告一次性给付原告人身损害赔偿费共计61万（职业病鉴定，赔偿另外计算。）

综上，请人民法院支持原告诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致。

合川区人民法院

起诉人：

年 月 日